For nyligt tematiserede Hjernekassen på P1 smerte. Værten, Peter Lund Madsen, havde inviteret to eksperter i studiet til at svare på spørgsmål som: hvor kommer smerter fra, hvad skal vi med dem og hvordan får vi dem til at forsvinde? Blikket var rettet mod medicinske og neurologiske forklaringsmodeller og valget af eksperter understregede det tydeligt. Peter Lund Madsen havde inviteret Troels Staehelin, klinisk professor ved Aarhus Universitet, og Gitte Handberg, ledende overlæge ved Smertecenter Syd. Selvom Hjernekassen er et radioprogram, som har en neurobiologisk vinkel, så var sammensætningen af panelet meget sigende. Det peger nemlig på den måde, som vi til daglig tænker om smerte på: som et biologisk forhold.  
David Morris argumenterer i sit værk fra 1993 The Culture of Pain, at vi i den vestlige verden har fået overbevist os selv om, at smerte hovedsageligt skal forstås som et medicinsk problem. Når vi tænker på smerte, forestiller vi os et scenarium med læger, medicin, kirurgi, hospitaler og laboratorier. Det forholder Morris sig kritisk til og påviser i stedet, hvordan smerte altid skal forstås som et kulturelt bestemt og betinget fænomen.
Det biologiske blik på smerte, som kun ser nerveender, feedbackreaktioner og hjerneaktivitet, er derfor ikke kun en reducerende forenkling. Det er også en reproduktion af en række problematiske strukturer. Den problematik er ofte genstandsfelt for den humanistiske smerteforskning. Et godt eksempel er Joanna Kempners artikel ”Uncovering the man in medicin” fra 2006 om klyngehovedpine. Her viser Kempner, hvordan biomedicin diskursivt konstruerer smerte som et kønnet fænomen. Gennem en række casestudier viser Kempner, hvordan klyngehovedpine epidemiologisk hæftes på en specifik form for maskulinitet (stoisk, atletisk, styrke). Dermed bliver klyngehovedpine til en maskulin lidelse. Det betyder, at personer med lidelsen, som ikke umiddelbart har (hyper)maskuline træk, bliver fejldiagnosticeret eller anset for forstyrrede i forhold til deres køn. Fx beskrives kvinder med klyngehovedpine som ikke-feminine og afvigende. Kempners pointe er, at biomedicin har autoriteten til at bestemme, hvad der anses for biologisk bevist. Sådan får biomedicin patent på at udpege det naturlige og det unaturlige ved fx køn, smerte, sundhed og sygdom.

Av, det gør altså ondt

Med Kempner i baghånden kan vi undersøge smerte som et fænomen, der virker dynamisk sammen med andre fænomener. Smerte må forstås som et intersektionelt fænomen. Det medfører, at en undersøgelse af smerte ikke kan begrænses til kun at se på kroppen i smerte. Derimod er der mange andre sociokulturelle faktorer, der skal tages med i betragtning, såsom køn, etnicitet, seksualitet, alder og kulturel kapital. Det er ikke blot en metodisk overvejelse, men også en politisk. Fysisk smerte forstås ofte som et stabilt fænomen, og vi forventer ofte, at fagpersoner som læger og sygeplejersker forholder sig fordomsfrit det. Vi forestiller os, at hvis vi udbryder et ”AV” hos lægen, så forstås udbruddet som et ægte tegn på smerte. Men det er langt fra altid tilfældet.
Et eksempel fra mit eget forskningsmateriale illustrerer det paradoks. Pierceren Anders[i], som selv har fået udført en række forskellige kropsmodifikationer, fortæller her om sine oplevelser med manglende anerkendelse af sine akutte smerter:
”Når man kommer på en skadestue og ser ud ligesom mig, så gider de aldrig bedøve en. Så har de altid den her idé om, at når man ser sådan her ud, som mig, så kan man jo bare tage en masse smerte og så er der ingen grund til at bedøve.”
Anders fortæller, at selvom han gør personalet opmærksom på sin smerte og beder dem holde en pause, indtil bedøvelsen virker, forsætter behandlingen ofte.
Eksemplet med Anders er særligt interessant af mindst to grunde. Først peger det tilbage på Morris’ idé om at forstå smerte som et møde med mening og kulturel betydning. Samtidig understreger det, at manglende anerkendelse af den andens smerte, er det samme som manglende anerkendelse af den andens værdi som menneske. Lægen, som behandler Anders, aflæser ikke Anders’ smerte ud fra en specifik faglig viden om vævsbeskadigelse og nerveender. Tværtimod virker det til, at Anders’ æstetiske fremtoning har afgørende betydning for lægens tolkning af smertens betydning.
Anders’ krop er udsmykket på en måde, der involverer smerter med høj intensitet. Lægen antager derfor, at Anders’ smertetolerance er høj, og at smertedækning er overflødig. Anders oplever situationen diametralt modsat. Han oplever smerten (i dette tilfælde et inficeret knivstik i hånden), som en ufrivillig smerte, der ikke har nogen positiv betydning i sig. Anders siger frivilligt siger ja til smerten i forbindelse med kropsmodifikationer. Den smerte opfatter han som produktiv, fordi den er forbundet med yderligere kropsudsmykning. Smerten fra knivstikket har ikke nogen positivt betydning for Anders og er derfor meningsløs og lidelsesfuld.

Det dyriske er ikke fintfølende

Rob Boddice fremhæver i antologien Pain and Emotion in Modern History fra 2014, at det at forestille sig ’den andens smerte’ er en særlig indsigtsfuld måde at prøve at forstå, hvad smerte betyder kulturelt set. Interaktion med andre betyder nemlig, at vi bærer vidnesbyrd om den andens smerte – eller vælger ikke at gøre det. Især det sidste er interessant. Boddice fremhæver, at vi traditionelt har antaget, at jo mere civiliseret et væsen er, jo mere følsom over for smerte er det også. Forståelsen går igen på tværs af tid og sted. Et eksempel er slaveriet, som blev legitimeret ved at fremstille ikke-anglo-amerikanere som væsner, der ikke oplevede smerte og ubehag i samme grad som anglo-amerikanere. Slaverne blev på den måde kategoriseret som ikke helt menneskelige, men mere dyriske.
Den forestilling hører ikke kun fortiden til. Eksemplet med Anders viser at anerkendelse også i dag betyder rigtig meget i mødet med den anden og dennes smerte. Selv efter at Anders havde gjort opmærksom på, at han havde smerter, forsatte behandlingen ufortrødent. Behandleren anerkendte ganske enkelt ikke Anders’ smerte. På den måde kategoriserede behandleren Anders som mindre værdifuld, og hans smerte som mindre væsentligt eller mindre virkelig. Historien om Anders er desværre ikke et enkeltstående eksempel. Hver dag foretager behandlere afgørende beslutninger om smertebehandling med udgangspunkt i en række normative forståelser af fx alder og etnicitet.
Et andet eksempel er ”etniske smerter”, som er et velkendt fænomen i dansk lægefaglig praksis. Det dækker over forestillingen om at smerteudbryd fra ikke-etniske danske som udgangspunkt er overdrevne og derfor ikke skal tages seriøst. Ifølge en nyere dansk undersøgelse medfører brugen af begrebet ’etniske smerter’ at sygdomme, som svær gigt eller kræft, oftere overses hos de patientgrupper, der er ’ikke etnisk danske’. På samme måde viser studier, at børns smerteudbryd konsekvent tages mindre alvorligt end voksnes. Blandt andet modtager børn i gennemsnit under halvdelen af den smertedækning, som man tilbyder voksne med tilsvarende akutte smerter, fx ved amputationer og operationer. Forklaringen findes i forestillingen om, at børn, især nyfødte, ganske simpelt ikke oplever smerte i lige så høj grad som voksne.

Tag det som en kvinde og skrig!

Kategoriseringen af individer ud fra deres evne til at føle smerte går igen i forholdet mellem køn og smerte. I bidraget ”Natural for women, abnormal for men” undersøger Gillian Bendelow og Simon Williams antagelse om, at kvinder skulle være bedre i stand til at kapere smerte end mænd. Ud fra et stort interviewmateriale ser de på, hvordan mænd og kvinder forklarer den antagelse. Her bliver især én fremstilling gentaget: reproduktion. Respondenterne fremhæver, at kvindens evne til at føde børn samt hendes erfaring med menstruation giver hende en naturlig fordel i forhold til smerte. Hun er biologisk determineret med en høj smertetolerance. Bendelow og Williams viser dermed, hvordan kvinden knyttes til kategorier som ’naturlig’ og ’kropslig’ gennem ideer om biologisk determinisme. Samtidig gøres til hun mandens modsætning, da han knyttes til det kulturelle og civilisatoriske.

Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen

I 2005 svarede 19% af de adspurgte i Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen bekræftende på at havde oplevet kroniske smerter – disse fordelte sig med 21% af de kvindelige respondenter og 16% af de mandlige.

I 2010 svarede 30,4% af de mandlige adspurgte respondenter bekræftende på at havde oplevet generende smerter eller ubehag de sidste 14 dage -  til sammenligning svarede 41,9% af de kvindelige respondenter ligeledes bekræftende.

Analysen er særligt interessant, fordi den giver os en forståelse af den kønnede overrepræsentation i kvantitative undersøgelser om smerte, som for eksempel de danske Sundheds- og Sygelighedsundersøgelserne. Her svarer flere kvindelige end mandlige respondenter ja til, at de har oplevet enten kroniske eller generende smerte. Tendensen kan forklares ved sammenvævningen af femininitet med det naturlige og kropslige. Kulturelt set accepterer vi i højere grad, at kvinder giver udtryk for smerte end mænd, netop på grund af tilknytningen til det naturlige. Kvinden anses for at være i sine følelsers vold. Hun er en krop, der er så fanget i sin egen kropslighed, at hun ikke er civiliseret nok til at beherske sine udbrud. Hermed er vi tilbage ved Boddices undersøgelse af koblingen mellem forestillingen om civilisation, smertesensitivitet og det menneskelige: Kvinden betragtes ikke som menneskelig nok til at føle lige så meget smerte som manden. Hun er nærmere naturen end det humane, og er derfor ikke civiliseret nok til at undertrykke sine smerteudbrud og kontrollere sin smerteadfærd. Her opstår idéen om kvinder og smerte, som Bendelow og William fandt frem til deres undersøgelse: Modsat manden opfattes kvinden som i stand til at gennemgå en fødsel og udholde smerten, men ikke uden at skrige højt og længe.

Dyr er farlige bilister

Smerte

Akutte smerter: opstår på baggrund af aktuel vævsbeskadigelse eller inflammation. Akutte smerter forstås ofte som et varsko om en potentiel farefuld situation, som vi skal fjerne os fra.

Kroniske smerter: varer mere end seks måneder eller længere end den forventede helingsperiode for den akutte smerte. Kroniske smerter forstås ofte som smerter uden en reel fysiologisk årsag. 

Så når Troels Staehelin skal forklare til Peter Lund Madsen i Hjernekassen, hvad forskellen mellem akutte smerte og kroniske smerter er, bruger han ikke-overraskende en analogi over sin mor. Hun kunne ikke finde ud af at køre bil:
”I gamle dage havde man noget der hed en choker i en bil. Og min mor havde altid den tilbøjelighed til at rykke den choker ud der og min far sagde altid men du skal skubbe chokeren ind.”
Stahelins analogi skal forklare de ret komplekse forhold mellem hjernens plasticitet, mal-adaptive tilstande og overaktivitet af fyrende nerveceller i forbindelse med kroniske smerter. Kroppen med de kroniske smerter bliver i analogien som en bil, der får tilført unødig brændstof i form af nerveimpulser og til sidst er i fare for at brænde sammen. Modsat akutte smerter, så beskytter kroniske smerter ikke kroppen mod fare. Den kroniske smerte bliver derimod selv en potentiel trussel mod den levende krop. Som en bil, der får tilført for meget brændstof, risikerer kroppen med de kroniske smerter at brænde sammen. I Staehelins fortælling er det interessant, hvem der personliggør truslen, altså hvem der trækker chokeren ud, tilfører for meget brændstof og til sidst drukner motoren – nemlig kvinden.
Staehelin genfortæller meget præcis det kønnede hierarki indenfor smerteforståelsen, ved at kvinden knyttes til den kroniske, ’irrationelle’ smerte, som truer med at ødelægge kroppen. Manden knyttes til den akutte smerte med den rationelle og civiliserede krop, der forsøger at styre naturen eller dyret ved sin side: kvinden med sin kroniske smerte. Og godt det samme, for hvem ville også overlade rattet i en bil til sådan én som hende?


[i] Navnet er fiktivt.